姓 名 |
| 性 别 |
| 出生 | 年 月 日 | 婚否 |
| 照
片 | |||||||||||||||
文化程度 |
| 民 族 |
| 职 业 |
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籍 贯 | 省 市（县） | 现 通 讯 地 址 |
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原毕业学校 或工作单位 |
| 医院骑缝章 | |||||||||||||||||||||
既往病史 |
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（以上由考生本人如实填写） | |||||||||||||||||||||||
五
官
科 | 眼 | 裸 眼 视 力 | 右 | 矫 正 | 右 矫正度数： | 医师意见 （签 字） 1、眼 科
2、耳 鼻 喉 科
3、口腔科 | |||||||||||||||||
左 | 视 力 | 左 矫正度数： | |||||||||||||||||||||
其 他 眼 病 |
| 辨色力 |
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耳 | 听 力 | 右 公尺 | 耳 疾 |
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左 公尺 | |||||||||||||||||||||||
鼻 | 嗅 觉 |
| 鼻及鼻 窦疾病 |
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颜面部 |
| 咽 喉 |
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口 腔 | 唇 颚 |
| 门 齿 |
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其 他 |
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外 科 | 身 长 | 公分 | 体 重 | 公斤 | 皮 肤 |
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医师意见
签 字 | ||||||||||||||||
淋 巴 |
| 甲状腺 |
| 脊 柱 |
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四 肢 |
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关 节 |
| 平跖足 |
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其 他 |
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内
科 | 血 压 | 毫米 汞柱 | 心 率 | 次/分 | 医师 意见 （签字）
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发 育 及 营养状况 |
| 口 吃 |
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神 经 及 精 神 |
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肺 及 呼 吸 道 |
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心 脏 及 血 管 |
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消化系统 | 肝 |
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脾 |
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其 他 |
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化 验 检 查 （要附化验单据） | 血 |
| 肝 功 |
| 尿 |
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胸 部 放 射 线 检 查 | 医师签字： | ||||||||
其 他 检 查 |
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体 检 结 论 | 负责医师签字： （盖章） | ||||||||
体 检 医 院 意 见 | 体 检 医 院： （盖章） | ||||||||
复 审 意 见 | 复审单位签字： （盖章） | ||||||||
备 注 |
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姓名 |
| 性别 |
| 政治面貌 |
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考生所在单位 |
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对考生受过奖励或处分和本人及亲属社会关系有无重大问题的说明： | |||||
考生思想品德、道德修养、政治表现及工作表现的介绍（考生所在单位填写）：
考生所在单位主管部门（盖章）：
年 月 日 | |||||
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